外国人患者受入れ勉強会参加申込フォーム

勉強会への参加をご希望の方は、以下のフォームにてお申し込みをお願いします。

『★開催場所:静岡マルイ8階(エニシア静岡 会議室)』→MAP

※部屋の詳細は、当日、エニシア静岡に到着後、コンシェルジュにて、お問い合わせください。

※配布しております一部のチラシに「開催場所」の記載がございませんでした。大変申し訳ありませんでした。

 

■勉強会参加希望日
参加希望の勉強会にチェックを入れてください。
(※第2回SMIG勉強会について、8月の実施を予定しておりましたが、諸事情により以下の日程で開催させていただくこととなりました)

・クリニック、病院スタッフ対象:
9月28日(土)14時30分~9月29日(日)13時~
・薬局スタッフ対象:
9月28日(土)16時30分~9月29日(日)10時30分~

■申込参加者人数

「3名以上」の方は具体的な人数を教えてください。
  

○参加者の全員の情報をお書きください。

■参加者氏名1・職種(例:国際 太朗・医師)

■参加者氏名2・職種(例:国際 太朗・医師)

■参加者氏名3・職種(例:国際 太朗・医師)

※3名以上の場合は点(、)で区切って全員の情報をご記入ください。

■参加者の所属医療機関

■メールアドレス

■連絡先(電話番号)
※昼間に連絡のつきやすい連絡先

■会員登録してますか?
はいいいえ

※静岡市内の医療機関にお勤めの方は、ぜひ「SMIG会員登録」をお願いします。